【编者按】《中国心血管病报告2017》显示，目前全国有心血管疾病患者2.9亿，心血管疾病死亡居城乡居民总死亡原因的首位。在此背景下，国务院颁布的《“健康中国2030”规划纲要》涵盖心脏康复的大部分内容，足见国家已经将心脏康复作为我国健康战略的重要内容。而社区卫生服务中心作为未来心脏康复的主要场所，如何在互联网高速发展的情况下，有效利用互联网+的优势推动三级医院与社区卫生服务中心心脏转诊模式的发展，将对心脏康复事业带来较大改善。本文就互联网+三级医院与社区卫生服务中心心脏康复转诊模式进行解析，旨在为心脏康复转诊的发展提供更多思路，敬请关注！

随着中国社会经济的快速发展，国民生活方式发生了深刻的变化。同时随着人口老龄化及城镇化进程的加速，心血管病危险因素流行趋势越加明显，导致心血管病患病人数持续增加。《中国心血管病报告2017》显示，目前全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压2.7亿，脑卒中1 300万，冠心病1 100万，心力衰竭450万，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%，每5例死亡患者中就有2例死于心血管病［1］。心血管病已成为共同关注的重大的公共卫生问题。

在此背景下，国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》［2］，其中涵盖了心脏康复的主要内容：健康宣教、运动、心理咨询、营养咨询、危险因素控制等。由此可见，国家已经将心脏康复作为我国健康战略的重要内容。社区卫生服务中心（简称社区）是慢病管理的主力战场，随着分级诊疗的进一步落实与完善，三级医院将是高危患者的就医场所，而国内专科康复医院资源有限，无法接纳所有需要康复的患者。在此情况下，必然需要建立三级医院与社区心脏康复相互转诊的模式，才能全方位地落实“健康中国2030”规划。随着互联网+时代的到来，基于互联网+建立三级医院与社区心脏康复转诊模式将助力《“健康中国2030”规划纲要》的实施，并结合当今的发展需要，发挥便捷、全方位、实时等作用。

1 基于互联网+建立三级医院与社区心脏康复转诊模式的意义

基于互联网+三级医院与社区心脏康复转诊模式是一个新的话题，目前国内尚未见报道，但是将来必然占主导地位，其建立具有重要意义［3-6］：（1）应用互联网+等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式；（2）实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，便捷开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务，推进“基层检查、上级诊断”，推动构建有序的分级诊疗格局，提升基层服务能力；（3）建立健康档案，信息共享；（4）便捷药品管理、费用结算、教育及技术培训等；（5）社区具有交通便捷、时间安排灵活、医疗费用低廉、医患之间熟识度高、患者人群相对固定、随访方便等优点，开展预防、医疗、保健、康复和心理整体化服务模式具有有利的条件；（6）依托互联网+进行三级医院专科指导下社区心脏康复更安全、更有效。

2 基于互联网+三级医院与社区心脏康复转诊模式

中国心脏康复的发展经过几代人的努力，尤其近10年在胡大一等教授的大力推动下［7-8］，心脏康复得到了第二次起航，我国《“健康中国2030”规划纲要》［2］也给心脏康复的发展提供了非常好的机遇，但面临的挑战也更大。

2.1 国外心脏康复体系 观察美国近10年采用的以心血管病为主的慢病防控模式，发现其心血管病发病率、住院率得到了有效控制，并迎来了心血管病的拐点［9-10］。其主要得益于心脏康复／二级预防的开展以及社区心脏康复的模式，该模式极大改善了心血管病患者的预后；同时也得益于美国的基本医疗保险对心脏康复的覆盖［11］。美国心脏康复体系包括大医院、社区及社区健身机构3个方面，大医院对患者实施心脏内、外科手术及专科治疗后，出具转诊推荐单（纸质、电子版），提供出院记录（手术信息、必要的评估信息等）。大医院的心脏康复中心一般是提供床旁康复和就近就医患者的康复训练，大部分患者会通过转诊系统转诊到居家附近的社区进行心脏康复训练。进入稳定的维持期后，一般到相关的健身机构进行长期的危险因素管理。

2.2 我国心脏康复模式的探索

2.2.1 医联体模式 在国家政策的支持下，医联体模式下远程医疗正在积极地推行中［12］。在心脏康复方面，可以把三级医院和基层社区组成医联体，以三级医院为核心，患者在医联体内可双向转诊。具体流程为：患者由三级医院进行心脏康复评估，根据心肺运动试验、6 min步行试验等指标，制定个体化的运动处方，并接受1～3次训练指导后，再转诊至社区，社区接受患者后安排到相应门诊，审核相关信息，确认门诊运动处方，再安排患者定期到社区进行康复训练。同时基层社区可以将疑难或高危的患者向上转诊给三级医院，在三级医院接受全面的评估和康复，病情平稳后再按上述程序转回社区，实现患者的双向转诊。医联体内各医院共用一套心脏康复管理系统，充分利用互联网和大数据优势，由三级医院实时接收或监控基层社区网络传输来的心脏康复数据信息，及时给予专业的审核与指导。 医联体下的心脏康复转诊模式的优点：（1）可以把三级医院的心脏康复优质资源下沉，使社区医院患者得到同质化管理；（2）数据的互联互通、数据共享，有利于提高临床服务的效能及科研数据的整合。（3）节约医疗开支等。缺点：（1）目前医联体模式下心脏康复转诊模式还处于初步探索阶段，国内缺乏完善的监督管理及协调机制；（2）医联体模式存在地域及医院行政管理的限制。