2019年9月欧洲心脏病学年会发布了《2019 ESC室上性心动过速患者管理指南》[1]。新版指南对一些概念进行了修订，更加详细地解释了支持机构的来源及相关条件的客观性，对临床实践提出了最新的共识建议，总结了该领域的最新进展，并对许多推荐药物进行了删减和推荐级别的调整。此外，导管消融技术的适应证也发生了变化。现从室上性心动过速(SVT)诊治的总体原则及不同类型SVT的诊断和治疗等方面对新版指南的推荐建议作出解读。

1 一般处理原则

1.1 SVT的定义、分类和流行病学特点

SVT是指所有希氏束及其以上传导系统病变造成的静息状态下心房和/或心室率>100次/min的心律失常[2-3]。根据发病机制可分为窦性心动过速(窦速)、局灶性房性心动过速(房速)、多源性房速、大折返性房速、心房颤动(房颤)、房室结折返性心动过速(AVNRT)(典型和非典型)、非折返性交界性心动过速和房室折返性心动过速(AVRT)(顺向型和逆向型)。由于房颤的特殊性，SVT指南未对房颤作特殊说明。

对SVT人群的流行病学研究有限，一般人群中，SVT发病率为0.2%，女性是男性的2倍，65岁以上发生SVT的风险是年轻个体的5倍以上。导管消融现在广泛应用于大多数类型的SVT，结果显示，消融后患者的生活质量显著改善[4]。

1.2 临床表现和初步评估

SVT可能导致心悸、乏力、眩晕、胸部不适和心脏性猝死等，发展成心律失常性心肌病时会出现呼吸困难或其他心力衰竭的症状。突然发作更可能指向AVNRT或AVRT，AVNRT 的患者常描述症状为衬衫扑动或被敲打颈部的感觉。初步评估必须有完整的病史，包括家族史和体格检查，对于无发作时心电图的患者，病史有重要意义。全面临床评估包括血常规、肾功能、电解质和甲状腺功能等，心电图和超声心动图评估是必要的，心绞痛或有冠心病危险因素患者需进行心肌缺血检测。

1.3 心动过速的鉴别诊断及一般处理原则

窄QRS波群(≤120 ms)表明心律失常的起源在希氏束之上或之内。而希氏束的早期激活也可能发生在高间隔室性心动过速(室速)中，从而导致相对狭窄的QRS波群。指南推荐窄QRS波群心动过速的心电图诊断流程如图1，可由此初步判断心电图的类型。宽QRS波群(>120 ms)心动过速可以是室速(80%)和SVT伴束支传导阻滞(15%)，也可以是旁路的顺行传导(5%)[5]。正确诊断室速至关重要，通常对于SVT误诊和用药可能会对室速患者有害，在证实其他情况前，默认诊断应考虑室速。心电图中存在房室分离或夺获/融合是室速的重要诊断特征。不规则的室上性心律失常最常表现为房颤、多源性房速或局灶性房速/心房扑动(房扑)，在窄/宽QRS波群下均可发生。

对于SVT的急诊处理，血流动力学不稳定推荐同步直流电复律(ⅠB)；血流动力学稳定，可考虑刺激迷走神经，推荐平卧腿抬高位(ⅠB)。一般来说，Valsalva法在成人中最有效，是安全的、国际上推荐的SVT一线紧急治疗方法，改良的Valsalva法大大提高了复律成功率(分别为43% vs 17%)[6]。颈动脉窦按摩时应对患者进行监护，对于既往短暂性缺血发作或脑卒中及颈动脉瘀伤患者，应避免使用[3]。窄QRS波群心动过速和无法确定诊断的宽QRS波群心动过速急性期处理见图2和图3。药物选择方面，迷走神经刺激无效时，窄QRS波群和宽QRS波群静息心电图无预激情况下均推荐快速静脉推注(静推)6～18 mg腺苷。维拉帕米和地尔硫在窄QRS波群心动过速急诊处理中的推荐级别由2003年的Ⅰ类调至Ⅱa类,而β受体阻滞剂则由Ⅱb类调至Ⅱa类推荐。宽QRS波群心动过速急诊处理中普鲁卡因胺(由Ⅰ类调为Ⅱa类)和胺碘酮(由Ⅰ类调为Ⅱb类)的推荐级别均下降。药物治疗无法转复或控制心动过速推荐同步直流电复律(Ⅰ类推荐,B级证据)。在每月发作SVT的患者中，射频消融术是最有效和最便宜的治疗方法，与长期药物治疗相比，射频消融术减少了27 900美元的终生医疗支出[7]。

图1 窄QRS波群心动过速诊断流程

图2 窄QRS波群心动过速急性期处理流程

图3 宽QRS波群心动过速急性期处理流程

2 特定类型的SVT

2.1 窦速

窦速定义为窦性心率>100次/min，心电图表现为Ⅰ、Ⅱ、aVF导联P波正向，Ⅴ1导联P波双相/负向。根据发病机制可分为生理性窦速、不适当窦速和窦房结折返性心动过速。生理性窦速通常由压力或怀孕等引起，也可能继发于其他躯体疾病或药物等，通过消除诱因来治疗生理性窦速。不适当窦速是指在休息或极少量活动时，出现与生理、情绪、病理或药理应激不相称的快速窦性节律(>100次/min)。往往是持续的，女性多见，潜在机制尚不清楚。诊断首先需除外来源于界嵴上方的房速等，除非怀疑窦房结折返，则不应常规进行电生理检查，其预后是良性的，治疗的目的是减少症状，建议评估和治疗可逆原因(ⅠC)，有症状的患者应考虑单用伊伐布雷定或联合β受体阻滞剂(Ⅱa B)，联合使用可能更有益。不推荐常规导管消融治疗。窦房结折返性心动过速特征是心动过速与心悸、头晕和眩晕等突发性症状有关。治疗是经验性的，无射血分数降低性心力衰竭(HFrEF)时，有症状的患者可考虑使用非二氢吡啶钙通道阻滞剂(Ⅱb C)，对药物无反应的有症状患者应考虑导管消融(Ⅱa C)。